Secrétariat de la commission de surendettement de (département) |
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Banque de France de (ville) |
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(adresse) |
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Je, soussigné (noms, prénoms) demeurant à (adresse et téléphone) |
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demande à bénéficier de la procédure de traitement des situations de surendettement prévue aux articles L331-1 et suivants du code de la consommation |
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Cette demande est justifiée par le fait que je ne peux faire face à mes dettes. |
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(Décrire ici votre situation familiale les dettes, vos ressources et vos biens). |
Je me tiens à votre disposition pour toute information complémentaire utile à l'instruction de mon dossier. |
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Fait à.. le.. |
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(signature) |